Im Cockpit finden wir uns alltäglich in Situationen wieder, in denen Entscheidungen zügig gefällt werden müssen, basierend auf Informationen, wie sie uns gegenwärtig zur Verfügung stehen. Diese sind oft unvollständig und uneindeutig. Im Alltag von Piloten und Pilotinnen lauern Risiken, denen wir schlussendlich als letzte Instanz entgegenstehen müssen. In dieser komplexen Arbeitswelt kommt es zwangsläufig zu Situationen, denen auch erfahrene Piloten noch nicht begegnet sind. Hieraus ergibt sich die Unvermeidbarkeit von Fehlentscheidungen oder ganz allgemein: Fehler.
Aus diesem Grund bleibt eine „Zero-Accidents-Strategie“ auch weiterhin Wunschdenken. Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Die allermeisten davon sind unbeabsichtigt und ergeben sich aus einer Vielzahl an Hintergründen: Unzureichende Ausbildung, lückenhafte Dokumentation, Ermüdung, schlechte Arbeitskultur, wirtschaftlicher Druck oder andere.
Allerdings nützt uns Menschen eine weitere Fähigkeit, solche ungewollten Ereignisse letztendlich in einen Vorteil umzukehren: Die Fähigkeit zum differenzierten Denken und die damit verbundene Erkenntnis, dass ein Fehler mehr sein kann als ein Grund zur Bestrafung. Die Luftfahrt hat sich dies zu Nutze gemacht, da sie eine High Reliability Organization ist, in der bestimmte Fehler ungewünschte unumkehrbare negative Konsequenzen haben. Allerdings konnte trotz teils hoher Komplexität und unvermeidbarer Risikofaktoren ein sehr hohes Sicherheitsniveau erreicht werden.
Grundlage dafür ist der Wille, aus Fehlern zu lernen, um eine Wiederholung zu vermeiden. Auf dem Weg dorthin sind vertrauliche und geschützte Meldesysteme inzwischen Pflicht und es wurde ein Umfeld geschaffen, das es erlaubt, Fehler (auch und insbesondere eigene Fehler) auf eine Weise zu melden, zu analysieren und zu bewerten, um einen positiven Mehrwert für die gesamte Organisation zu generieren.
Die Stichworte dazu lauten Reporting und Just Culture. Der Erfolg einer Organisation beim Lernen aus und Vermeiden von Fehlern hängt jedoch im Wesentlichen von der Einbeziehung und vom Engagement ihrer Mitarbeiter ab. Wenn es gewährleistet ist, dass Etablierung, Betrieb und Weiterentwicklung des Meldesystems und der Fehlerkultur die Akzeptanz der Belegschaft finden, werden sie dies mit Leben füllen. Daraus ergibt sich automatisch: People are Safety!
Weitere Informationen:
Download: Just Culture & Reporting Guide (PDF)